Convênios e Planos
Cadastre os convênios atendidos, respectivos planos e as regras gerais de tratamentos para os processos de atendimento, faturamento e financeiro.
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O Cadastro de Convênios e Planos contêm diversas opções de acessos onde são configuradas as regras e informações relacionadas.
Nesta Aba principal é vinculada a pessoa jurídica referente ao convênios e relacionado diversas outras informações:
Campo
Conteúdo
Código
Código de identificação no sistema. Geralmente cadastramos 1 - PARTICULAR e usamos este código para referenciar os atendimentos de pacientes particulares em geral no sistema.
Descrição
Selecione e relacione a pessoa jurídica que conterá os dados do convênio como CNPJ, endereços, telefones, etc.
Tipo
Selecione se é um cadastro de convênio do tipo Particular, Convênio ou SUS.
Código ANS
Se for Tipo Convênio informe o código da Operadora na ANS.
Fonte Pagadora
Vincule o convênio ao cadastro de fonte pagadora.
Fichas
Caso deseje imprimir fichas de internação ou de ambulatório ao final do registro do paciente informe o número de vias para cada tipo de via que deseja emitir ou informe 0 se não for utilizar.
Casas Decimais
Informe 2 referente ao padrão da moeda nacional.
Integração
Marque este campo caso seja referenciado esta necessidade em outras rotinas específicas no sistema.
Agenda Web
Marque está opção se deseja que seja disponibilizado a seleção deste convênio para o agendamento de consultas, exames e procedimentos pelo próprio paciente na aplicação portal do paciente / agenda web na internet.
Usa Produto
Se marcar este campo, além de convênio e plano será solicitado no momento do registro o produto do convênio/plano vinculado ao beneficiário.
Empresa Pré-Cadastrada / por Digitação
Determina a forma de seleção preenchimento da Empresa do Beneficiário nas rotinas de Atendimento e Internação. Quando o convênio estiver informado como Empresa Pré-Cadastrada, será necessário selecionar a empresa numa lista de empresas previamente cadastradas. Com isso será possível realizar avaliações estatísticas dos atendimentos de uma determinada empresa. Quando estiver informado como Empresa por Digitação, poderá informar livremente o o nome da empresa no momento do atendimento.
Acione a opção Gravar para ir salvando as informações antes de prosseguir para as outras opções.
Campos
Conteúdo
Máscara do Código Beneficiário
Preencha o campo com o tipo e quantidade de caracteres caso seja padrão a estrutura de código de beneficiário no convênio. Esta formatação evitará que seja preenchido este campo com informação inválida, podendo gerar a posterior glosas pelo convênio.
Módulo dígito verificado
Verifique na documentação do convênio se existe a possibilidade de vincular uma verificação do código do beneficiário utilizando o conceito de dígito verificador que evitará que mesmo informando uma estrutura e quantidade de dígitos não seja possível efetuar a troca de um dígito, dando mais segurança na entrada de dados desta informação.
Pesquisa por carteirinha
Em rotinas específicas poderá ser utilizado este recurso.
Identificação obrigatória
No caso de particulares pode não haver a necessidade de marcar este campo, porém em convênios é usual ser obrigatório.
Webservice
Caso sua operadora disponibilize webservice, por exemplo através de conectividade Orizon para efetuar-se autorização online de atendimentos, poderá configurar os dados de conexão.
Verifica Elegibilidade
Em rotinas específicas poderá estar disponível esta funcionalidade de verificar a elegibilidade do paciente junto ao convênio.
Solicita trilha de carteirinha
Alguns convênios para poder processar elegibilidade ou autorizações online solicitam além dos dados padrão TISS que seja enviado a trilha da carteirinha, sendo necessário nestes casos ter um equipamento para leitura desta trilha.
Solicita autorização de procedimento
Caso configurado os padrões de webservice e disponível a integração com o convênios nas rotinas do sistema, deverá marcar este campo para que seja efetuado o processo de solicitação de autorização.
Enviar Cód.Sequencial
Campo deverá ser marcado quando informado em rotinas especificas a necessidade.
Processo Token
Utilizado para os convênios que utilizam solicitação de Token ao Beneficiário no momento do atendimento. Atualmente está previsto dois processos específicos, sendo : 1) Amil Quando realizado o processo de Solicitação de Autorização via Conectividade (Lançamento de Itens), o Token é enviado para o Beneficiário e este deverá ser informado no tela de Guias. 2) GNDI Quando realiza o processo de Elegibilidade, no momento do Atendimento , a GNDI irá retornar se será necessário Token, e este será enviado para o Beneficiário. Ao realizar o processo de Solicitação de Autorização via Conectividade (Lançamento de Itens), caso seja necessário o preenchimento do Token será aberta tela para informá-lo e já realizar o processo de solicitação com o Token.
Envio da Senha o Criptografar Senha (MD5) o Sem criptografia
Opções para determinar a forma de Envio da Senha nas Integrações TISS.
Na parte inferior da aba de dados de elegibilidade e autorização existe a opção Itens de Autorização que se acionada irá apresentar tela formulário adicional para ser preenchido referente ao processo de autorização, onde deverá informar os grupos, subgrupos ou itens que irá ocorrer o processo de solicitação de autorização.
Também existe na tela de elegibilidade e autorização opção para acesso ao formulário Guia/Senha, onde deverá ser informado as regras referente as numerações e processos exigidos.
Você poderá informar as Máscaras para a numeração de Guia e Senha, evitando assim que seja informado dígitos neste campo durante o atendimento diferente do padrão do convênio e evitando assim glosas por este motivo.
Você terá ainda nesta tela as opções de Configurações Específicas e Restrição de Lançamento Guia/Senha:
Em Configurações Específicas poderá ser informado para o convênio/plano, ou todos os planos o setor e evento se deve ser solicitado o preenchimento de guia.
Em Restrições de Lançamento Guia/Senha poderá ser informado definições específicas para o processo de guias, senhas e autorização referente ao convênio/plano.
Em Parametrização WS TISS, será possível configurar os caminhos de cada WebService, de acordo com o método disponível para integração.
As informações incluídas neste cadastro, são complementos (sufixos) do endereço informado no campo WebService (aba Elegibilidade e Autorização) Exemplo: No campo WebService, será informado: WebService: http://wsoperadora.com.br/35000/ No o cadastro de Parametrizações WS TISS, será informado apenas o complemento para cada método Solicitação de Procedimentos: /Solicitacao/tissSolicitacaoProcedimentos.asmx Cancela Guia: /Guia/tissCancelaGuia.asmx Verifica Elefibilidade: /Elegibilidade/tissVerificaElegibilidade.asmx
Quando não informado este cadastro, o processo de integração irá utilizar os caminhos padrões definidos pela aplicação.
Na opção Faturamento podem ser informadas regras específicas para cálculo de diárias de pacientes internados e outras configurações especiais.
Através da Aba Cronograma é possível efetuar parametrizações que permitem a emissão de relatórios com informações do cronograma de entrega de contas de convênios e distribuição de seus processos por faturistas.
O resultado principal das parametrizações a serem realizadas na aba cronograma é a possibilidade de se obter um relatório com layout similar ao abaixo:
Para utilizar este recurso você deverá efetuar algumas parametrizações: 1. Dados do Cronograma 2. Cadastro de Tipos x Convênios 3. Cadastro de Faturista x Tipo
Exemplo: Você tem 4 faturistas e o serviço é divido entre elas por Tipo (de atendimento) e convênios:
Faturista
Tipo
Convênios
Maria
AMB
Todos
Joana
PS
Todos, Exceto Bradesco
Silvia
INT
Todos Exceto Bradesco
Laura
INT
PS
Bradesco
Ou caso tenha unidades e a distribuição dos trabalhos seja de acordo com as unidades, também poderá planejar tipos que referenciem a unidade:
Faturista
Unidade
Convênios
Maria
TAT
Todos
Joana
VILA
Todos, exceto Sulamérica
Silvia
RJ
Sulamérica
Quando for cadastrar os tipos para referenciar os tipos de atendimentos ou unidades o limite de carater será de 5 posições pois nos relatórios utilizaremos a informação em tabela de referência cruzada para melhor visualização e assim não seria possível utilizar limites maiores devido ao layout disponibilizado. Assim se você efetua e organiza sua distribuição por unidades ou combinação de unidades x tipos de atendimento deverá adotar siglas para referenciar.
Para facilitar este cadastramento, caso tenha diversos convênios, faturistas e tipos, sugerimos primeiro fazer um estudo de como é seu cronograma, logística de entregas e distribuição das operações por faturistas.
Ou seja, dependendo da forma como distribuí seus trabalhos de faturamento será possível definir cadastros e organizar a informação do seu faturamento, criando tipos e relacionando os tipos as faturistas como forma de ter em relatório uma visão desta distribuição, além das informações de cronograma de convênios com relação a forma de entrega de seu faturamento físico, prazos de entrega e de pagamentos padronizados.
O primeiro passo a ser parametrizado são as informações de tipo de envio e cronograma de entrega e pagto por convênio. Para isto acesse cada um dos convênios e informe os dados da aba cronograma:
Campo
Conteúdo
Tp Envio
Informe um texto de como geralmente é entregue aos convênios o faturamento, por exemplo MOTOBOY, CORREIO, etc.
Obs Envio
Informe algum texto curto complementar sobre o tipo/forma de envio que deseje que saia em seu relatório de controle de cronograma de entregas, por exemplo no caso de entrega física por MOTOBOY o bairro onde será entregue para melhor planejar a logística ou uma indicação de roteiro de acordo com a data prevista de entrega e localização, por exemplo: ROTEIRO 1, ROTEIRO 2 ou ZONA SUL, ZONA NORTE, etc.
Entrega
Informe um texto que lhe defina qual a regra de prazo de entrega do convênio, por exemplo: 2º DIA ÚTIL, ATÉ DIA 05, ÚLTIMO DIA ÚTIL DO MÊS, CONF CRONOGRAMA, etc.
Pagamento
Informe um texto que lhe defina qual a regra de prazo de pagamento do convênio, por exemplo: 45 DIAS, 30 DIAS, DIA 10 MES SEGUINTE, etc.
Existem alguns convênios que divulgam datas específicas para entrega e pagamento em seus sites, por exemplo:
Para estes casos você pode inserir na aba cronograma a informação: CRONOGRAMA e detalhar o cronograma informado pelo convênio em outro cadastro:
Para detalhar o cronograma do convênio selecionado, clique na opção Faturista x Tipo:
Em seguida clique na opção Cronograma:
Será apresentada a tela onde você poderá informar o cronograma fornecido pelo convênio:
Alguns convênios informam a data limite de atendimentos que podem entrar no lote do cronograma, outros não. Para os que não informam a data limite de atendimentos você pode informar a data anterior a data de entrega inicio do cronograma ou data que costuma encerrar o fechamento de atendimentos deste convênio para inclusão no período definido no cronograma, como forma de lhe auxiliar em seu planejamento de fechamentos e entregas.
Informe os dados do cronograma na parte superior e clique em Gravar a cada período informado.
Após um período você poderá ter diversos períodos cadastrados passados e mais os atuais. Clique no título das colunas para ordenar se necessário melhor visualização ou acione a opção Relatório para uma melhor conferência:
Você poderá no relatório utilizar filtro de período de data de pagamento para conferência do cronograma fornecido pelo convênio com o que efetuou o cadastramento.
As informações detalhadas de cronograma são utilizadas nas colunas Prox Entrega e Prox Pagto no Relatório de Cronograma de Entrega. Desta forma mesmo que o convênio não informe o cronograma você poderá cadastrar com base na informação que tenha de DIA 5, 5º DIA ÚTIL, DIA 15 as datas para cada convênio e para cada mês/ano e assim o sistema no relatório já mostrará as datas corretas. Não geraremos automático as próximas datas devido a variedade de situações, identificação de dias úteis e feriados envolvidos. No entanto este processo de cadastramento pode ser feito quando o convênio divulga o cronograma detalhado ou anualmente para os convênios que não tem cronograma detalhado. Apesar de gerar um trabalho inicial de cadastramento vai lhe permitir, se assim desejar, ter o relatório com datas planejadas e lhe dar melhor visão do cronograma com relação as próximas datas de entrega e pagamento ao invés de ter apenas informativo os prazos nas colunas Entrega e Pagto:
Após concluir o cadastro das informações de cronograma por convênio o próximo passo é definir os tipos que desejará vincular a convênios e faturistas.
Para realizar este cadastro, estando na aba cronograma de qualquer convênio clique em:
Será apresentada nova tela onde é efetuado o cadastro de tipos e vinculo dos tipos com os convênios:
Se você definiu que seu faturamento tem dividido a operação por tipos de atendimento como por exemplo AMB, PS e INT, então na primeira vez que for cadastrar estes tipos relacionado ao convênio que esteja selecionado, informe no campo Sigla o texto da sigla e clique em gravar. Além de incluir o tipo será vinculado o tipo ao convênio.
Será apresentado os tipos cadastrados. Selecione e vincule a cada convênio os tipos desejados e que se referem ao atendimentos que são contratados por tipo de atendimento e/ou unidades. Se já cadastrou uma vez um tipo por exemplo PS, utilizar a pesquisa vai garantir não duplicar tipos, criando por exemplo outro tipo como PA, que acabará gerando colunas indevidas no momento de emitir o relatório.
Repetindo o processo para cada convênio, ao final você terá cadastrado os tipos e informado ao sistema quais tipos são atendidos em cada convênio.
O processo de parametrização é finalizado com o relacionamento de Faturistas x Tipos:
Faturistas são usuários do sistema, desta forma pesquise a Faturista, Pesquise o Tipo e clique em Gravar para fazer os relacionamentos.
Acionando a opção Relatório na tela Faturista x Tipo será possível gerar as informações que foram parametrizadas.
Nas colunas da esquerda será apresentado a Faturista, Convênios, Tipos e Qtde de Registros/Contas Sem Baixa e como Pendentes vinculadas.
Coluna
Conteúdo
Sem Bx
Registros não cancelados, com data de atendimento ou alta até a data limite informada que não estão com baixa da fatura.
Pend
Qtde de registros que estão na pendência do convênio, com data de atendimento ou alta até a data limite informada.
Nas colunas da direita serão apresentados dados informativos sobre o cronograma do convênio conforme informado na aba cronograma.
No topo do relatório é possível utilizar filtro informando a Data Limite de Atendimento para processamento das quantidades de registros/contas vinculadas a Faturista.
O recurso de parametrização e relatório de Cronograma de Entrega tem por objetivo auxiliar no planejamento do faturamento e depende de parametrizações estarem adequadas para a leitura dos dados. Se você tem necessidade de visualizar cronograma ou como está a distribuição de registros / contas em seu faturamento, você pode buscar utilizar este recurso para lhe ajudar em seu dia a dia.
Caso você parametrize cronogramas com datas de pagamento prevista para convênios, ao realizar uma baixa de fatura de um convênio será verificado qual a próxima data de pagamento prevista e será sugerida a data de vencimento para fins de contas a receber no momento do processo de baixa.
Na opção Layout é aonde no caso de convênios você deverá fazer o relacionamento de padrões de arquivo TISS vigentes da operadora.
O campo Utiliza sigla do setor juntamente com a descrição do item se marcado pegará o conteúdo de Sigla do Convênio informado no Cadastro de Setores e incluirá antes da descrição ao ser gerado ao convênio a informação.
No botão Layout por Plano permite a parametrização de layouts por Plano. Quando acionado, abrirá uma tela com o campo de Convênio preenchido (sem permitir alteração) e permitirá selecionar os Planos do Convênio selecionado e os arquivos XML existentes (similar ao campo TISS Envio – Padrão Arquivo).
No botão Ordem de Contas / Geração do Arquivo abrirá a tela abaixo que permite parametrizar as ordenações específicas definidas por cada convênio e que serão carregadas automaticamente nas rotinas de Relação de Contas e Geração do arquivo.
Nesta opção é agrupada algumas informações do Financeiro relacionado ao convênio.
Método de Pagamento e Classe financeira serão usados para integração com o módulo de contas à receber. Grupo de repasse permite informar um agrupamento, quando você realiza por exemplo processamento e/ou pagamentos do repasse de profissionais em lotes separados.
A imagem do convênio (logotipo) será usado na impressão de Guias do Padrão TISS. Selecione uma imagem por exemplo de 140x140 pixels e após efetuar testes de impressão de guias TISS, ajuste a formatação da imagem e recarregue a imagem caso necessário.
Cada convênio cadastrado deverá estar vinculado a uma Pessoa Jurídica. No caso de particular poderá estar vinculado ao próprio estabelecimento/unidade e no caso de convênios deverá estar vinculado a seus respectivos cadastros.
Para determinados convênios pode ser necessário informar Códigos na Operadora de acordo com regras de atendimento e serviços. Selecione a Unidade, Setor, Plano, Evento, Tipo de Atendimento e vincule ao Código.
Para integração webservice quando disponível em rotinas específicas do sistema, informe se deve também ser enviado código da operadora de acordo com a regra cadastrada. Os campos Usuário / Senha são referente Integração de Elegibilidade e Autorizações no padrão TISS. Quando não informados, serão considerados as informações definidas no cadastro de Convênio
Um convênio pode estar vinculado a diversos Planos e você cadastrando os planos individualizados e vinculando ao convênio vai lhe permitir em diversas parametrizações definir regras por este nível, ou você pode cadastrar um plano ÚNICO quando não for usar recursos por planos.
Na opção de Planos por Unidade além de definir regras específicas para o convênio/plano lhe permite vincular a Unidade que atende ao plano/convênio.
Nesta tela você tem 2 opções, cadastrar Informações sobre o convênio como fones para contato, links para autorizações, informações sobre coberturas, etc e quando for selecionado este convênio em um processo de atendimento será apresentado estes dados cadastrados para o usuário.
Ao invés de cadastrar no campo as informações em formato texto, você pode Anexar um arquivo em padrão html, com textos, tabelas e imagens com a sua diagramação e as informações, sendo da mesma forma apresentado ao usuário os dados, no entanto usando esta opção trará o arquivo anexado para visualização.
Será possível também selecionar o Setor ou opção Todos.
Versão
Mês/Ano
Adequação
46.000
Jan/25
Planos Incluído campo para informar Observação.
35.000
Jan/24
Implementado opções para determinar a forma de Envio da Senha nas Integrações TISS. o Criptografar Senha (MD5) o Sem criptografi
31.00
Set/23
Incluído em Código da Operadora, os campos Usuário/Senha referente Integração de Elegibilidade e Autorizações no padrão TISS. Quando não informados, serão considerados as informações definidas no cadastro de Convênio.
27.000
Abr/23
Aba Dados Gerais Incluído a forma de preenchimento da Empresa nas rotinas de Atendimento e Internação.
27.000
Abr/23
Aba Layout
Incluído o botão "Layout por Plano" que permitirá a parametrização de layouts por Plano.
25.000
Fev/23
Aba Elegibilidade e Autorização Incluído a opção "Processo Token"
24.000
Jan/23
Aba Elegibilidade e Autorização Incluído a opção "Código Conforme Impressão de Conta TISS - Guia Prestador"
22.000
Nov/22
Aba Elegibilidade e Autorização Incluído a opção "Parametrização WS TISS", para configuração de Caminhos diferentes dos WebServices dos convênios.
09.070
Set/21
Botão Informações
Quando formulário for chamado pela rotina de cadastro de convênio, será habilitado o novo campo Setor (com opção de Todos posicionado como Default).
08.050
Set/20
Aba Layout Incluído o checkbox "Utiliza sigla do setor, juntamente com a descrição do item".
08.050
Set/20
Planos
Incluído o campo "Último Código" ao lado do campo Convênio.
08.040
Ago/20
Aba Layout Incluído o campo Número Remessa.
Em seguida na tela que será aberta, clique em
Caso já tenha gravado todos os tipos a primeira vez vinculando a um convênio, para os próximos relacionamentos de convênio x tipos ao invés de digitar e clicar em gravar você deve acionar a opção
